Sağlık — Sécurité sociale ve mutuelle Tamamlayıcı Sigorta

Fransa'da kamusal sağlık güvencesini Sécurité sociale'in sağlık dalı (Assurance Maladie) yürütür. 2016'da PUMa (Protection universelle maladie) yürürlüğe girdikten sonra Fransa'da istikrarlı ve düzenli olarak ikamet eden (résidence stable et régulière) ve yasal oturum hakkı bulunan herkes, mesleğine ve gelirine bakılmaksızın sağlık güvencesine erişebilir. Diğer pek çok ülkenin sağlık sisteminden iki ana farkı vardır. Birincisi, hastanın tedavi bedelini önce kendisi ödeyip belirli bir kısmını sonradan geri alması (tiers payant uygulandığında ödeme noktasında düşülebilir). İkincisi, kamusal geri ödeme oranının genelde %70 dolayında olması ve kalan kısmı kapayan mutuelle (tamamlayıcı sağlık sigortası) edinmenin pratikte standart hâle gelmesidir.

Temel mekanizmalar:

• CPAM kaydı ve NIR (numéro de sécurité sociale) düzenlenmesi — Ülkeye giriş sonrası ikametin istikrarlı sayıldığı tespit edildiğinde (genelde en az 3 ay düzenli ikamet belgesi) CPAM'a (Caisse primaire d'assurance maladie) kayıt yapılır. Sosyal güvenlik numarası (NIR) düzenlendikten sonra yalnızca sağlık değil aile yardımı, emeklilik gibi tüm sistemler bu numara üzerinden bağlanır.
• Carte Vitale — Yeşil çipli kartla muayene kaydı ve geri ödeme bilgileri eczane ve hastanede anında işlenir.
• médecin traitant atanması — Birinci basamak hekimini (médecin traitant) atadığınızda normal geri ödeme oranı uygulanır. Hekimi atamadan doğrudan uzmana giderseniz oran düşürülebilir (parcours de soins coordonnés, koordineli bakım yolu).
• Geri ödeme yapısının genel örneği — Pratisyen muayenesi, tedavi ve ilaç gibi giderlerde kamusal kısım ödendikten sonra hasta katılım payı (ticket modérateur) kalır; mutuelle tamamlayıcı sigortası bu kısmı kapar. Yatış, ağır vakalar ve kronik hastalıklar (ALD: affection de longue durée) gibi durumlarda geri ödeme oranı yükselebilir veya %100'e ulaşabilir.
• CSS (Complémentaire santé solidaire) — Düşük gelirlilerin mutuelle yükü olmadan ya da çok düşük katılım payıyla tamamlayıcı güvenceye sahip olabildiği program. Gelir ve hane yapısına göre değerlendirilir.
• EHIC (Avrupa Sağlık Sigortası Kartı) — AB/AEA/İsviçre sakinleri kısa süreli ziyaretlerde acil ve gerekli tedavi için kullanır. Fransa'ya yerleşildikten sonra EHIC uzun vadeli güvencenin yerini almaz; PUMa'ya geçilir.
• AB sosyal güvenlik birleştirmesi — Tüzük 883/2004 uyarınca AB/AEA/İsviçre sigorta süreleri Fransa'daki uygunluk değerlendirmesine otomatik eklenir.

Göçmenlerin sıklıkla atladığı noktalar:

• PUMa hakkı ile mutuelle tamamlayıcı sigorta birbirinden ayrı kavramlardır. Yalnızca kamusal güvenceyle hasta katılım payı ciddi tutabilir; iş yerinin grup mutuelle poliçesi (çalışan başlangıcında pratikte zorunludur) veya bireysel mutuelle seçeneğini erkenden netleştirmek güvenlidir.
• Reçete ve ilaç geri ödeme oranları ilacın sınıflandırmasına (SMR) göre değişir. %100, %65, %30, %15 gibi kademelere ayrılır; mutuelle sözleşmelerinin tamamlama kapsamı poliçeye göre farklılaşır.
• Diş, gözlük ve işitme cihazı geleneksel olarak yüksek katılım payına sahipti; ancak "100% santé" politikasıyla bazı kalemlerde sıfır katılım paylı seçenekler sunulmaktadır. Sözleşme detaylarını kontrol edin.
• Türkiye'den getirilen özel seyahat sigortaları kısa vadelidir. Yerleşim aşamasında PUMa ve mutuelle ikilisine geçilmesi olağandır.
• Kronik hastalık (ALD) kaydı hekim başvurusu ile yapılır; onaylandığında ilgili hastalığa ait tedavilerin geri ödeme oranı önemli ölçüde yükselir.

Resmi rehberler: ameli.fr, service-public.fr — santé